搬送証明書

搬送証明書は、秦野市内で救急車を利用され医療機関へ搬送された方が「いつ」・「どこから」・「どこの医療機関へ搬送されたか」を証明するものです。

• 証明書が必要な日の前日までには、事前に連絡してください。（当日でも受付をしますが、なるべく前日までお願いします。）
• 手続きは、平日の午前8時30分から午後5時00分までです。なお、分署では交付できません。

注意点

• 証明書1通につき、300円の手数料が必要です。
• 申請者欄について、搬送傷病者又はその同居家族以外の方が申請されるときは、委任状（搬送傷病者又はその同居家族の自筆のものに限ります。）を提出してください。
• 申請者確認欄については、申請者の確認が必要となりますので運転免許証・健康保険証を持参して下さい。
• 郵送受付は、原則として受付はできません。

様式

搬送証明申請書（Word／13KB）